Общество

16 ноября 2009, 10:45

Владельцы полиса ОМС имеют право на защиту

Подавляющее большинство жителей Приморья пока имеет весьма отдаленное представление о возможностях, которые им предоставляет обязательное медицинское страхование

Юлия Щетинюк, Анжелина Шилан

Богатая практика сотрудников территориального ФОМС по Приморскому краю показывает, что граждане не знают прав, которые дает им полис обязательного медицинского страхования. Между тем, возможности этого документа достаточно широкие. Узнать о них можно с помощью экспертов застраховавшей вас компании.

Именно страховая компания стоит на защите ваших прав, отстаивает ваши интересы в том случае, если какое-либо лечебное учреждение, на ваш взгляд, оказало помощь не на должном уровне или вовсе отказало в ней. Получить консультацию в страховой компании (далее - СК) можно, как обратившись в ее офис лично, так и по телефону (все контактные данные указаны на бланке полиса ОМС). Кроме того, в ближайшее время можно будет получить консультативно-информационную поддержку и непосредственно в больницах и поликлиниках Приморского края. Эту практику одними из первых вводят две крупные страховые медицинские организации - "Восточно-страховой альянс" и "Альфа-Гарант".   

В отдел экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан страховой компании "Альфа Гарант" за три квартала этого года поступило 3282 обращения. Это вдвое больше, чем за тот же период прошлого года. Характерно, что недовольств за последнее время стало значительно меньше. Так, только 138 человек жаловались на действия представителей лечебно-профилактических учреждений. Эксперты выяснили, что в 118 случаях претензии были обоснованы. Все они были  разрешены в досудебном порядке. К примеру, в "Альфа-Гарант" обратилась женщина, которая долгое время не могла записаться на назначенное ей УЗИ в женской консультации. Экспертам удалось оперативно решить эту проблему. Также без суда (по согласованию с руководителями лечебного учреждения) некоторым гражданам были возвращены средства за оказанные им медицинские услуги, которые (как выяснилось) взяли с пациентов незаконно.

- Люди жалуются по многим причинам: кто-то не может записаться на обследование или на прием к врачу, с кого-то требуют плату за лекарственные препараты, а кого-то врачи посылают на обследование в медучреждение, где за эту услугу придется платить. Имеют место и проблемы деонтологического характера, - рассказывает начальник отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных ООО СК "Альфа-Гарант" кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ Валерий Антонов. -  Хотя отдельным гражданам необходимы элементарные разъяснения по интересующим их вопросам. Например, к нам звонят инвалиды, имеющие право на краевые и федеральные льготы. Так в "Альфа-Гарант" обратился мужчина, чей отец - ветеран ВОВ - еще ни разу не лежал в госпитале ветеранов войны. Страховая компания не ответственна за подобные направления, поэтому мы перенаправляем граждан в соответствующие органы. Наши обязательства относятся ко всему, что касается "Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим на территории Приморского края, бесплатной медицинской помощи". Она утверждается каждый год в объеме средств ОМС. Поэтому, если запрашиваемая информация выходит за пределы нашей компетенции, мы даем  человеку все контакты органа и специалистов, к которым он может обратиться. Практика нашей компании такова: если мы не можем сразу дать человеку полное разъяснение (либо, например, нам необходимо уточнить список препаратов или лекарств, гарантированный программой ОМС, или согласовать ответ с органами здравоохранения), наши эксперты выясняют все нюансы вопроса, после чего сами связываются с клиентом.

Кстати, специалисты отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных ООО СК "Альфа Гарант"  - врачи высшей категории,  много лет отработавшие в практическом здравоохранении. И подавляющее большинство обращений  влечет за собой экспертизу оказания медицинской помощи пациенту. Только за 2009 год в СК "Альфа-Гарант" выполнили 19 916 экспертиз. Из них 6 165 - касаются качества медпомощи застрахованным.

Справка:

ООО Страховая компания "Альфа-Гарант" осуществляет обязательное и добровольное медицинское страхование на территории Приморского края. Обслуживает население городов: Владивосток, Арсеньев, Дальнегорск, Спасск-Дальний, а также Анучинского, Чугуевского, Яковлевского, Ольгинского, Тернейского, Кавалеровского, Спасского, Черниговского, Хасанского районов.

Компания имеет договоры со всеми лечебными учреждениями Приморского края, работающими в системе ОМС. Численность застрахованных по ОМС составляет более 400 000 человек или четверть населения края. ООО Страховая компания "Альфа-Гарант" занимает второе место в Рейтинге страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС Приморского края (по состоянию на 01.07.2009).

– Защита интересов клиента - одна из основных функций страховых компаний, - поясняет заместитель исполнительного директора ТФОМС по Приморскому краю Людмила Кирий. – Именно с этой целью они контролируют объем и качество оказанной пациенту медицинской помощи лечебными учреждениями. Как правило, кроме штатных экспертов страховые компании используют резерв внештатных врачей-экспертов, работающих в крупных краевых и городских лечебных центрах и клинических кафедрах Владивостокского государственного медицинского университета. По каждому случаю страховые компании проводят расследование. Если есть необходимость, они приглашают экспертов со стороны. В частности, когда требуется тематическая экспертиза (например, чтобы проверить качество лечения кардиологических больных).

Страховая компания не имеет права что-либо указывать лечебным учреждениям, однако ее специалисты составляют акт о проведении экспертизы и выявленных недостатках. Если, к примеру, речь идет о ненадлежащих условиях в больнице, страховая компания направляет "сигнал" в департамент здравоохранения администрации Приморского края или управление здравоохранения Владивостока. Ежеквартально отчеты СК уходят в ТФОМС по Приморскому краю, а также непосредственно в Фонд ОМС в Москву.  

- К сожалению, рядовые приморцы  далеко не всегда информированы о  правах и обязанностях, которые они приобретают, заключая со страховой медицинской организацией подобный договор, - говорит врач Приморского  краевого центра медицинской профилактики Евгения Павлущенко. -  Зачастую люди лишний раз даже не заглянут в полис ОМС. А ведь по-хорошему, каждый должен заранее (не дожидаясь, пока заболеет) уточнить,  на что можно рассчитывать при экстренном случае, куда можно будет обратиться, и с кем посоветоваться. И очень важно, что сегодня со своими медицинскими проблемами граждане могут обращаться и к экспертам, которые придут на помощь в случае если по каким-то причинам отказались помочь представители лечебно-профилактических учреждений. Экспертов некоторых крупных страховых компаний, например ООО СК "Альфа-Гарант",  я знаю лично как успешных практикующих врачей с огромным опытом работы. Поэтому не доверять им нет никакого основания.

Метки: Альфа-Гарант, здравоохранение, ОМС

 

Другие новости рубрики

Госавтоинспекция: ситуация на дорогах Владивостока стабильнаГосавтоинспекция: ситуация на дорогах Владивостока стабильна
18 ноября 2017, 18:40
Движение по автодороге Де-Фриз - Седанка - Патрокл возобновлено
Алкоголь способен вызывать рак, а специальный пластырь может помочь избавиться от аллергии на арахисАлкоголь способен вызывать рак, а специальный пластырь может помочь избавиться от аллергии на арахис
18 ноября 2017, 14:30
Два научных открытия в сфере здравоохранения вызвали особый интерес у мировой общественности
Предприниматели поговорили с прокурором Приморского краяПредприниматели поговорили с прокурором Приморского края
18 ноября 2017, 12:50
Сергей Бессчастный провел встречу в формате открытого диалога

Последние новости

Андрей Тарасенко: На данный момент в Приморском крае нет современного стадионаАндрей Тарасенко: На данный момент в Приморском крае нет современного стадиона
вчера, 20:40
Врио губернатора Приморья намерен обратиться к Виталию Мутко, чтобы подготовить стадион "Динамо" к сбору российских спортсменов
Спецпосланник председателя КНР встретился в Пхеньяне с близкими помощниками Ким Чен ЫнаСпецпосланник председателя КНР встретился в Пхеньяне с близкими помощниками Ким Чен Ына
вчера, 20:00
Это первый визит в этом году высокопоставленного китайского чиновника в Северную Корею
Китай построит самую быструю аэродинамическую трубу в мире для испытания новых видов вооруженияКитай построит самую быструю аэродинамическую трубу в мире для испытания новых видов вооружения
18 ноября 2017, 17:20
Гиперзвуковые самолеты смогут достичь территории США в течение 14 минут

От первого лица

Самые популярные

Горячие обсуждения

13.11.2017 13:40
09.11.2017 12:50
07.11.2017 16:00
08.11.2017 13:50
14.11.2017 16:30

Все комментарии

Метки

авто администрация Владивостока Артем бюджет Владивосток выборы ГИБДД Дарькин депутаты детские сады дороги Дума Владивостока ЖКХ интернет кино Китай кризис Луч-Энергия Медведев милиция Приморский край прокуратура Путин Пушкарев Саммит АТЭС-2012 строительство суд убийство УВД футбол

Все метки